İnsanlık nereden geldikleri pek sahih olmayan krizlerin de etkisiyle itibar etmek zorunda kaldığı bu önerileri uygulamak zorunda kaldığı son 15-20 yılda ABD den Türkiye’ye hemen tüm dünyada doktor gelirlerinde bariz azalmalar oldu. Bu azalma, acaba sağlık harcamalarını da gerçekten azalttı mı, yoksa doktorlara verilmeyeni de fazlası ile yuttuğu halde sağlık sektöründe hastasından doktoruna mutsuzlukları toplamda artıran, parayı ödeyen hükümetlere de “paramızla rezil olduk” dedirten sonuçlara mı yönelmekte acaba? Bakalım, daha neler göreceğiz!
 

İşe bir de doktorlar tarafından bakmaya çalışalım. Mesela, önünüze bir kase yoğurt konulup, elinize bir çay kaşığı tutuşturulsa karnınızı doyurmak için tek çareniz kalır. Elbette kepçeyle de değil ama normal bir kaşıkla 10-15 hamlede yiyebileceğiniz bir kase yoğurdu, çay kaşığınızla 150 hamlede yiyebilirsiniz. İşte iş verimliliği ve kazanç tanımlamalarını  yeniden yaparak doktorları, yoğurt yiyişleri bu tarzda olan yiğitler olmaya zorladılar. Artık her yiğidin bir yoğurt yiyişi yoktu, sadece yoğurdu böyle yiyenlere yiğit denecekti. O yiğitlerin ise yiğitlikleri, işi görmeye işte bu kadar yetti..
 

Bundan 20 yıl önce tam zamanlı olarak üniversite hastanesinde çalışan hocalar genelde öğleden sonraları muayene ettikleri 5-6 hastaya, esas olarak hasta memnuniyetini hedefleyerek, bayağı bir zaman ve emek harcar üstelik o hastalara gereken ameliyat ve girişimleri de bizzat kendileri yapar veya yaptırırlardı. Bu sayede hasta doktor ilişkisi de iyi tanımlanmış ve barışçıl bir denge içinde sürüp gitmekteydi. Derken, bu çay kaşığı ile yoğurt yeme modelini dünya politikacılarının birçoğu kralından çok kralcılıkla benimsediler. Kimi ülkelerde bu durum öyle ironikti ki, örneğin bir hekim akşama kadar sağlık sistemine ve politikalarına beddua eden onlarca hastalar görüp, akşam eve gittiğinde televizyonda sağlık bakanını “valla sizin ne dediğiniz beni hiç kaşımaz, vatandaşın % 73.88 i benden çok memnun” diye gevrek gevrek beyanat verirken görünce zaman zaman dil tutulmaları falan yaşayabilmekteydi. Sonuçta benim gözlemim, birçok ülkede özellikle eğitim ve üniversite hastanelerinde kıdemli profesyonel hekimlerin gördüğü hasta sayıları kağıt üzerinde artsa da her bir hasta bireyin o hekimden aldığı katkı, ilgi ve emekte ciddi bir azalma oldu. Hizmet tarzı, çift muayene odasında mekik tarzında çalışan ve günde 40-50-60 hasta gören hekimler artık ne kadar ne yapabiliyorsa işte o hale geldi. Bu hengame içinde hekimlerin kendilerini doğal olarak gittikçe daha güvensiz ve mutsuz hissetmeleri sürpriz olmadığı gibi, hastaların tepkileri de gittikçe daha bariz bir kontrol güçlüğü oluşturmaktaydı. Her nasılsa memnuniyetin gittikçe daha yükseldiği iddia edilen yeni sistemde, sağlık personeli ve hekime yönelik şiddet vakaları da tedricen artan sayılara ulaşmaktaydı. Şiddet artık ayyuka çıktı ve cezaları artıran özel kanunlarla önlemler alınmaya çalışıldı. Bu çok memnun olması gereken hastalar her nasılsa hekimlere gitgide daha fazla yönelerek “hastaya yeterli zaman ve emek ayırmadın” diye itirazlar ediyor, kafası bozulanlar da Dr a girişmeyi bir kendini  ifade ve protesto tarzı olarak gittikçe yaygınlaşan milli bir ananeye dönüştürüyorlardı. Hasta ve ailelerinin bir kısmı da işi medikolegal zemine taşımayı daha fazla tercih ediyorlardı ve  dava sayılarında da her geçen yıl rekorlar kırılmaktaydı. Bu baskı altında hekimler de “defansif tıp” dediğimiz bir hekimlik tarzını daha fazla benimser oldular. Bu tarz hekimlik kimi durumlarda daha fazla tetkik ve görüntüleme, kimilerinde daha fazla sevk veya “inoperabilite” şeklinde baştan savma kararlarına dönüşme alametleri göstermeye başladı. Hatta hatta “”a işini yapıp ”b” işi diye raporlama durumları da artık kimseyi şaşırtmıyordu, o hasta memnuniyetinin çok yüksek olduğu ülkelerde..Birçok hekimde basit ve riskli olmayana yönelme, riskli olanı baştan savma ve hastaya yardım etmekten çok yardım ediyor gibi yapma diye özetleyebiliriz bu defansif tıp halini. Herkesin günahı boynuna tabii ki, kimseyi suçladığımız yok!

 

Hekim cephesinde bunlar olurken bu yolda ilerleyen birçok ülkede bir yandan da toplam sağlık harcamalarında ilaç kullanımına, fert başı hekime başvurma sayılarından, fert başı ilaç tüketimine kadar birçok parametrede gitgide daha fazla sarfiyat olması da işin en ironik tarafıydı. Özetle kısılan ya da kısılabilen ana kalem hekim gelirleri iken bu kısıntıdan tasarruf edilen kaynaklar, kara deliklerde misli ile yitip gitmekteydi..

 

Elbette bu işte ilk uyuyan ABD idi ve uykusunu alıp ilk uyanan da yine haliyle onlar oldu. Washington’da bulunan The Institute of Medicine, denilen bir araştırma enstitüsü, ABD de bir yandan hekimlerin gelirini azaltarak canlarını yakarken diğer yandan yılda 750 milyar dolarlara varan bu kaynak israfının ulusal sağlık standartlarını iyiye götürmediğini açık seçik ortaya koydu. ABD örneğinde yukarıda izah ettiğimiz değişikliklerle oluşan yeni tıp anlayışının yol açtığı aşırı kırtasiye ve bürokratik harcamalar, bu kaynak israfının bir dilimini oluştururken, esas büyük dilim, özellikle hekim hizmetlerinden hastane hizmetlerine doğru olan kayma nedeniyle ortaya çıkan israftı. Hekimlere ödenen toplam masraf zaten ABD nin harcadığı toplam sağlık masrafının % 20 si bile etmiyordu. Bu yüzden de buradan bayağı bir kısıntı yapılsa bile sonuca fazla etkisi olmadı. Her ne kadar ABD de hekim maaşları toplam harcamanın % 20 sini bile tutmasa da hekimlerin verdikleri kararlar, paranın kalan % 80 inin harcanması kararlarında en önemli sorumlulukları oluşturmaktaydı. Yani davulu boynunda taşıyan % 20 yi, tokmağı ele geçiren ise % 80 i yönetmekteydi desek yeridir! Bu paranın % 80 ini harcama kararları ise hekimlerin davranışları ile ziyadesi ile artma ya da azalma gösterebilmekteydi. Pratik hayatta örneğin karaciğer yetmezliği nedeniyle tedavi olan bir hastaya bir hekim tuz ve sıvı kısıtlaması diğer hekim bol su ve idrar söktürücü verip duruyor. Hasta aslında sirozlu ve asıl ihtiyacı olan düzenli albumin infüzyonuna ise konulan kısıtlamalar nedeniyle ulaşmakta zorlanıp duruyor. Bir o polikliniğe bir buna, gastrodan nefroya dönüp duruyor. Hastanın albumini belli düzeyin altına inmeden yenisi verilemediği için, önce bekleyip hastayı tekrar hastanelik edip, karnına ascit doldurup, sonra tekrar yatışlar kırtasiyeler ve nihayet sonunda albumin yeterince azalınca, 1-2 şişe albumin infüzyonu. Bu arada sistem sürekli olarak konsültasyon ve muayene ve rapor ve yatış ve çıkış vs vs taksimetre gibi yazıp ödeyip duruyor. Herbir iş birimi ucuz ama işi bitiren olamadığı için belki de bu hastaya olacağından çok daha fazla masraf edilmekte. 

 

Pratik uygulamadaki benzer olayları örneğin muayenehanede asgari masrafla lokal anestezi altında açılacak bir pilonidal sinus absesinin, hastane sistemine taşınmasıyla önce nasıl daha büyük bir sorun haline döndürülüp sonra da ameliyathane şartlarında nasıl daha büyük bir çözümle sigorta sistemine ödetildiğini yazmaktan biz usandık..Yine bu yaklaşım içinde hergün rastlanan hasta tiplerinden bir tanesi örneğin 60 yaşında lösemi hastası kemoterapi sırasında kalp krizi geçiriyor, ardından nörolojik sorunları başlıyor ve kısmen yatalak hale geliyor, ardından akciğer enfeksiyonu, solunum sıkıntısı ama solunum aletine bağlı da değil vs. Şimdi gidip arasanız birçok ülkenin acil servislerinde bu hastalara rastlamanız çok olağan. Zira bu hasta herhangibir bölüme yatmak için fazla hasta yani iyi bir performans getirmeyecek uzun süre çözülemeyecek ve bir branşı direkt ilgilendirmeyen sorunları için boşuna ve karşılığı alınamayan şekilde yer işgal edecek iken aynı hasta örneğin yoğun bakım bölümü içinse yeterince hasta değildir. Yani solunum cihazı gerektirmediği için örneğin yoğun bakıma alınamaz.

 

Acil servis deyince daha bir içler acısı, örneğin ABD den bir hasta ile ilgili anlatılanı naklediyorum. Hasta acil servise gidip balık yerken boğazıma küçük bir kılçık takıldı diyor. Hasta acil serviste 2 gün tutulmuş, röntgenler çekilmiş, EKG alınmış kardiyolog çağrılmış, olmamış bilgisayarlı tomografi, göğüs hastalıkları uzmanı ve ardından KBB ci çağrılmış ve gelip bakmaları saatler almış ve sonunda hastaya “önemli birşeyiniz yok, sadece küçük bir kılçık” demişler.*

 

Amerikan Dahiliyeciler Birliği gibi kuruluşlar duruma müdahale etmeye çalışmakta (American Board of Internal Medicine) akılcı tetkik kullanımı (Choosing Wisely) denilen düzenlemeler yapmaktadırlar. Örneğin her bel ağrısına MR çektirmek veya her göğüs ağrısını direkt efora anjioya göndermenin gereksizliklerini ve oluşturdukları gereksiz maddi yükü ortaya koyan yararlı veriler üretmektedirler. Bu kuruluşun çözüm olarak önerdiği tek yöntem, kaynak israfını önlemek amacıyla hekimlerin eğitilmesi ve hekimleri kaynak israfına yol açmadan rahat çalışabilecekleri ortamın sağlanmasıdır ki bunun içinde elbette adil bir ücret politikası da bulunmalıdır.

 

Bir yandan doktorları memur olarak işe alıp onlara sabit bir maaş verip öte yandan bu memur mesaisi içine sıkıştırabildikleri kadar hasta sıkıştırmayı beceri olarak tanımlayan sağlık işletme sistemlerinin sağlık hizmetini getirdiği noktanın açmazlarından örnekler sundum sizlere.

 

Sonuç olarak sağlık harcamaları kontrol altına elbette alınmalıdır, bu doğru, ancak bu işin omurgasını doktorların maaş kısıntısına oturtmak, sonunda mutlaka kendi kendini yok edecek bir stratejidir. Politika yapanlar mutlaka kayıp ve kaçakların nereden olduğunu iyi anlamalı ve bu kaçakları da doktor davranışları ile kapatmaya çalışmanın maliyetini iyi analiz etmelilerdir. Mevcut politikaların ana açmazı ise , mevcut yoğurt yeme tarzının doktorları sorun çözmeye değil diğer doktorları daha fazla yardıma çağırmaya yönlendirmeleridir.

 

  

19 Kasım 2013 Salı